Guide LGBTQI+ pour un meilleur accueil des minorités genrées, sexuelles et sexuées à destination des pros de santé

L’articulation des différents rapports de pouvoir (comme la classe sociale, la nationalité, l’orientation sexuelle…) structure notre société. Ils se matérialisent dans la vie quotidienne des personnes à travers des discriminations* (grossophobie, racisme, validisme…).

« J’avais 16 ans et je ne savais pas encore que j’étais une personne trans, […] j’étais en couple avec une fille. Je ne savais pas si on pouvait contracter des MST […]. Je suis allé chez la gynécologue de ma mère […], et elle s’est moquée de moi en disant que non, nous ne pouvions pas avoir de MST parce que nous ne faisions pas du vrai sexe […]. Cette expérience m’a dissuadé d’aller voir un·e gynécologue pendant longtemps, au détriment de ma santé. »

Il est important d’avoir conscience de ces discriminations et de leur impact sur les comportements des patient·e·s afin d’adapter sa prise en charge. C’est un réel enjeu de santé publique !

L’inclusivité, qu’est-ce que c’est ?

L’inclusivité est une ouverture et une bienveillance envers tou·te·s. Chacun·e a une compréhension du monde issue de son éducation, de sa culture, de son genre et/ou de ses expériences de discriminations. Prendre conscience du fait que l’on peut projeter ses représentations sur les patient·e·s est un premier pas vers une prise en charge plus adaptée. Il est toujours possible de s’améliorer et de s’outiller pour créer une approche inclusive du soin, un espace accueillant pour tou·te·s ! Lorsqu’on travaille avec des minorités genrées, sexuelles et sexuées, deux principaux phénomènes sociaux sont à détricoter : l’hétéronormativité et la cisnormativité. Même si ces mots peuvent faire peur, les réalités qu’ils recouvrent méritent d’être questionnées

Qu’est-ce que l’hétéronormativité ?

C’est le fait que l’hétérosexualité soit perçue comme évidente, naturelle et allant de soi pour tou·te·s. C’est une norme sociale qui détermine la manière dont on perçoit le monde. Si on ne la questionne pas, on risque de venir renforcer les sanctions sociales (rejet familial, harcèlement scolaire, violences…) que subissent celles et ceux qui s’en éloignent. Une femme arrive pour une consultation gynécologique…
Attention à ne pas présupposer : 

• De l’orientation sexuelle de la personne et de ses pratiques. 
• Du nombre et de l’identité de genre de son·sa ou ses partenaires sexuel·le·s. 
• Du fait que la personne utilise ou veut forcément une contraception.

Conseils : au début de la consultation, n’hésitez pas à poser des questions ouvertes : « Avez-vous un, une, des partenaires sexuel·le·s ? », « Avez-vous besoin d’une contraception ? »

Bon à savoir ! Le Crips oriente et conseille les acteur·rice·s de la prévention à la recherche d’outils pédagogiques, de connaissances, ou de méthodes pour aborder les thématiques de santé de la manière la plus adaptée à leur public. Vous pouvez adresser vos demandes par mail à infopros@lecrips.net ou par téléphone au 01 84 03 96 95.

Qu’est-ce que ça apporte ? 

• Un sentiment de sécurité et de confiance pour le·la patient·e et pour vous.
• Une alliance thérapeutique. 
• Une meilleure connaissance des patient·e·s. 
• Un meilleur suivi médical.

Lorsqu’on fait preuve d’inclusivité
« Ma médecin généraliste ne m’a jamais posé de question concernant ma transidentité. Elle a vu sur son fichier que j’étais hormoné·e, et ça lui suffisait. Il n’y a eu aucune curiosité mal placée, que de la bienveillance. »

Lorsqu’on explique et demande le consentement de la personne avant et pendant tout acte médical
Pour un frottis, « j’ai eu absolument toutes les étapes et les gestes expliqués ». Il y a eu « demande du consentement avant ET pendant, et [des] demandes régulières pour savoir si je ressentais de la douleur. C’était attentif, doux, respectueux, on m’a demandé de me déshabiller en deux fois pour ne pas être dans une nudité totale. »

Lorsqu’on pose des questions pertinentes et non-intrusives
Je me sens moins en confiance lorsqu’on « me pose des questions trop intimes sur mes pratiques [et lorsqu’on] me fait des remarques qui ne sont pas en rapport avec ce pour quoi je viens. »

Lorsqu’on a connaissance des spécificités du sujet
« Je ne m’annonce non-binaire qu’en présence de gens qui peuvent comprendre. »

Si depuis quelques années, la France a connu des avancées concernant les droits des personnes trans, en démédicalisant le changement d’état civil, en facilitant le changement de prénom et en inscrivant la transphobie dans les motifs de discrimination, les violences auxquelles elles doivent faire face restent très présentes, et leur prise en charge au sein du système de soin et de prévention très marquée par une histoire étroitement liée à la psychiatrie et la « pathologisation ».

Données clés en santé

Conséquence d’un environnement social encore très discriminant et hostile, l’état de santé des personnes trans est impacté par les violences, la précarité et les ruptures dans leurs parcours de vie. La prévalence des infections sexuellement transmissibles (IST), telles que le VIH, est très élevée. À l’échelle mondiale, le taux de prévalence au VIH parmi les femmes trans est estimé à 19 %. Elles sont 49 fois plus susceptibles d’être séropositives pour le VIH que tous les adultes en âge de procréer. 

Un taux de suicides et de suicidalité élevé, notamment parmi les plus jeunes. Le risque de passage à l’acte avant 25 ans serait de 50 % environ dans diverses régions du monde.  Les parcours de transition ont pour conséquence la précarisation de leurs conditions de vie. Les possibilités d’accès aux soins sont réduites par les obstacles liés à l’isolement et la précarité.

La transphobie se traduit par un refus de soin, un manque d’écoute de la part des soignant·e·s ou encore des postures jugeantes. Elle a un impact direct sur l’adhésion aux traitements et les suivis médicaux. Elle entraîne la remise en question de l’observance des traitements lorsqu’un climat de méfiance s’installe, et des pratiques de non-recours aux soins. Elle a donc pour conséquences des retards de prise en charge, des pathologies non soignées, etc.

Les discriminations ont d’autant plus lieu lorsque les personnes vivent avec d’autres facteurs de vulnérabilité : allophones, travailleuses du sexe, séropositives au VIH, vivant avec un ou plusieurs handicaps, etc. 

Quelques recommandations

Comme de nombreuses populations fortement stigmatisées dans l’ensemble de la société, la place de ce qui est « pathologisé » prend souvent une place envahissante au moment de la consultation, et peut masquer les conséquences des discriminations, ou tout autre symptôme commun.

Évitez les questions sans rapport avec l’objet de la consultation sur les opérations chirurgicales de réassignation génitale, qui peuvent être perçues comme invasives.

Veillez à ne pas demander que le ou la patient·e se déshabille, alors qu’un examen n’est pas nécessaire. 

Pour faciliter la relation, il peut être important de travailler sur les préjugés liés à des représentations sociales pouvant être très marquées, tels que ceux liant les femmes trans au travail du sexe, qui peuvent induire un jugement moral et désengager le·la professionnel·le au moment de la consultation.

II est important de prendre en compte la récurrence des vécus de violences médicales dans la relation soignant·e/ patient·e, et de porter une attention particulière à la mise en place d’un environnement de confiance avec les personnes.

Se former et s’informer

Si les FSF (les femmes ayant des relations sexuelles avec d’autres femmes) sont très peu visibles dans le champ de la santé sexuelle, c’est en partie à cause des représentations qui entourent leurs relations et leurs sexualités.

Données clés en santé

S’il existe peu d’études en France sur le sujet, elles permettent de démontrer que les trajectoires des femmes rapportant des attirances et/ou des pratiques homosexuelles sont souvent marquées par 7 éléments spécifiques :

6. Une prévalence d’IST élevée : toujours dans la CSF, elles sont 12 % (versus 3 % des femmes hétérosexuelles) à rapporter avoir eu une infection sexuellement transmissible dans les 5 dernières années.

7. Un moindre recours aux soins et au dépistage : dans l’EPGL 2011, les répondantes n’ayant que des rapports sexuels avec des femmes au cours de leur vie sont 36 % à n’avoir jamais eu recours à une consultation gynécologique, 60 % à n’avoir jamais réalisé de frottis cervicoutérin, 58 % à n’avoir jamais réalisé de test VIH et 90 % à n’avoir jamais réalisé de test chlamydiae. Ce défaut de recours aux soins peut avoir des conséquences graves sur la fertilité et la santé des femmes avec une augmentation des cancers du col de l’utérus et des seins.

Quelques recommandations

Veiller à ne pas présumer des pratiques sexuelles des personnes : il est encore parfois difficile de se représenter une sexualité active et pénétrante en dehors du principe masculin et du pénis. Cette représentation conduit beaucoup de femmes à développer un sentiment d’immunité au VIH et aux IST qui est partagé par les soignant·e·s.

L’auto-identification des personnes en tant que lesbiennes ne signifie pas qu’elles n’ont pas de rapport sexuel avec des hommes.

Veiller à ne pas présenter la contraception comme « évidente ». La contraception présentée comme obligatoire peut être vécue comme une assignation à l’hétérosexualité et empêcher la parole des patientes.

Être à l’écoute d’un potentiel désir d’enfants émis par les patientes.

Se former et s’informer

Les HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes) ont 200 fois plus de risques de contamination au VIH que la population hétérosexuelle française. Entre 2013 et 2018, ce sont 40,8 % des découvertes de séropositivité qui concernent les HSH. Ils représentent 58 % des découvertes de séropositivité à Paris contre 41 % en Île-de-France. S’agissant des autres IST, en 2019, les HSH représentent 79 % des nouveaux diagnostics pour une syphilis récente et 74 % des diagnostics pour une gonorrhée, soit une augmentation de 29 % par rapport à 2017. La prévalence de l’infection anale au HPV chez les HSH est de 64 % (contre 25 % chez les hommes hétérosexuels). Elle est encore plus élevée chez les HSH vivant avec le VIH : 93 %. Les HSH ont 20 fois plus risque de développer un cancer anal. 

Prévention des risques VIH : la prévention du VIH s’est diversifiée, ces dernières années, avec trois nouveaux outils incontournables et combinables : la PrEP, le TasP et le TPE.

La PrEP (Prophylaxie préexposition) : un traitement préventif, pris ponctuellement ou quotidiennement, qui permet de rester protégé du VIH. 

Le TasP (Treatment As Prevention) : une personne séropositive traitée avec une charge virale indétectable ne peut pas transmettre le virus.

Le TPE (Traitement postexposition) : une trithérapie de 28 jours qui réduit considérablement les risques d’une séroconversion, si le traitement est pris au plus vite et dans un délai maximal de 48 heures après le rapport non protégé. Il peut être demandé à l’hôpital ou en CeGIDD.

Ces outils sont complémentaires et permettent à chaque patient·e·s d’opter pour une protection idéale. L’utilisation de cette prévention personnalisée a permis en 2018, chez les HSH une diminution de la transmission du VIH de 22 % en moyenne, et de 28 % chez les HSH nés en France. L’expérience montre qu’il ne sert à rien de forcer l’usage du préservatif chez quelqu’un qui ne l’utilise pas régulièrement. Ici aussi, une sensation de jugement peut détourner du soin et il peut être intéressant de questionner le ressenti des personnes sur la qualité de leur sexualité. Dans ce cas, la PrEP est souvent une bonne alternative et la prévention IST passe principalement par le dépistage très régulier (tous les 3 mois).

Qu’est-ce que le Chemsex ?

Le Chemsex est l’usage de substances psychoactives dans un cadre sexuel. Fréquemment en multipartenariat avec des pratiques dites « hard » comme le fist-fucking. Ces moments peuvent durer des heures, voire des jours. Les participant·e·s n’appliquent pas forcément les mesures de prévention sexuelle ou de réduction des risques (RdR) pour la consommation de substances psychoactives (SPA), que ce soit par manque d’informations, contexte ou effets des produits. Au Checkpoint, 35 % de la patientèle pratiquent le Chemsex. Au-delà des contaminations par le VIH, le VHC, le VHB ou d’autres IST, il ne faut pas oublier de potentielles problématiques liées à la consommation de SPA (addictions, état veineux…).

Recommandations

• Être vigilant·e sur les troubles dépressifs et risques suicidaires. Chez les hommes gays/bisexuels, 1/3 des moins de 20 ans ont déclaré au moins une tentative de suicide au cours de leur vie. 
• Veiller à ne pas présupposer que tous les HSH ont les mêmes pratiques, pénétration orale, anale, anulingus (être vigilant·e quant à ses propres préjugés). 
• La vaccination gratuite contre le HPV pour les HSH jusqu’à 26 ans est recommandée, depuis 2016, par le Haut Conseil de la santé publique.
• La vaccination contre l’hépatite A est fortement recommandée puisque le mode de contamination principal est oro-fécal (ex : anulingus). 
• La vaccination contre l’hépatite B pour les personnes qui ont des relations sexuelles avec des partenaires multiples est recommandée.

Quelques exemples pour vous guider dans votre prise en charge

Un patient qui a principalement des rapports non protégés. On lui exposera les différentes méthodes de protection et on lui indiquera qu’il est libre de choisir celle qui lui convient. 

• « Avez-vous eu des rapports sexuels avec des hommes et/ou des femmes ? » 
• « Y a-t-il eu pénétration anale ou orale non protégée ? » 
• « Avez-vous pratiqué des anulingus ? » 
• « Consommez-vous des produits psychoactifs ? »

Se former et s’informer 

Une personne intersexe est une personne dont les caractères sexuels (génitaux, gonadiques ou chromosomiques) ne correspondent pas aux définitions binaires des corps « féminins » ou « masculins ». Ces personnes représentent entre 1,7 % et 4 % des naissances et font face à de graves violations de leur consentement par le corps médical, du fait de la pathologisation systématique de leur intersexuation. 

Données clés en santé

En 2020, 62 % des répondant·e·s intersexes participant à l’enquête européenne de la FRA-UE annoncent avoir subi des interventions chirurgicales modifiant leurs caractéristiques sexuelles sans avoir pu donner leur consentement. Presque la moitié des personnes intersexes répondant·e·s ont reçu des traitements hormonaux (49 %) ou un autre type de traitement médical (47 %) sans donner leur consentement éclairé. La première prise en charge médicale intervient principalement à deux périodes : juste après la naissance (33,82 % des répondant·e·s) et à la puberté (32,35 % des répondant·e·s). Les interventions chirurgicales et traitements hormonaux non consentis entraînent bien souvent des pathologies iatrogènes et ont des conséquences graves sur la santé mentale des personnes intersexes, notamment des vécus traumatiques qui peuvent endommager gravement l’accès aux soins : refus de consulter, mauvaise prise en charge des soins du quotidien. Au-delà des traitements prescrits à des personnes en parfaite santé, sous le poids de l’hétéronormativité et de la cisnormativité, les personnes intersexes sont souvent altérisées et/ou pathologisées par des professionnel·le·s de santé peu ou pas formé·e·s. Il est possible d’accueillir des patient·e·s intersexes de manière plus inclusive en évitant les questions intrusives, les remarques inappropriées ainsi que les démonstrations de choc ou de fascination face au corps des personnes auscultées.

Quelques recommandations

• Veiller à ne pas présumer de l’état physiologique ou de la prise de certains traitements d’une personne intersexe en consultation. 
• Si vous devez informer une personne de son intersexuation, veillez à trouver des termes non pathologisants. « Anomalie », « trouble » sont des termes à bannir.
• Renseignez-vous en amont auprès des associations de personnes concernées, comme le CIA-OII France, pour lui expliquer clairement et exhaustivement les spécificités de sa variation.
• Exposez les possibilités de traitements médicaux si la personne le demande, sans jamais les imposer.

Se former et s’informer

Le Collectif Intersexes et Allié·e·sOII France (CIA-OII France) est la seule association par et pour les personnes intersexes en France. Créée en 2016, elle lutte pour l’autodétermination et contre la pathologisation et les mutilations des personnes intersexes. Le CIA-OII France est à l’origine des campagnes « Ce sera son choix : stop aux mutilations intersexes » et « Intersexes : justice, maintenant ! ». Plus d’informations sur :

• cia-oiifrance.org 
• stop-mutilations-intersexes.org 
• droits-intersexes.fr

Le Collectif Intersexes et Allié·e·s-OII France propose des formations aux groupements de professionnel·le·s de santé qui en font la demande. Vous pouvez également nous adresser vos questions par mail au : contact@cia-oiifrance.org

Données clés en santé 

Les hommes homosexuels et bisexuels et, dans une proportion encore plus importante, les femmes lesbiennes et bisexuelles subissent bien plus de violences psychologiques, physiques et sexuelles que les personnes hétérosexuelles.

• 50 % des personnes bisexuelles n’ont pas fait leur coming out à leurs parents. Vraisemblablement afin d’éviter de potentielles violences intrafamiliales. Ce qui étoufferait l’affirmation et l’expression de leurs identités.
• En 2019, 22 % des consultant∙e∙s au Checkpoint ont répondu oui à la question « Subissez-vous ou avez-vous subi des violences au cours de votre vie ? »
• 17 % des personnes interrogées ont été discriminées en raison de leur orientation sexuelle / identité de genre par un∙e professionnel∙le de santé dans leur vie.
• Près d’un homme sur 3 (32,7%) et plus d’une femme sur 3 (36,8%) ont déjà ressenti, au cours de leur vie, au moins un propos ou geste perçu comme déplacé (mais ne l’ayant pas forcément affecté) quant à son orientation sexuelle ou à l’homosexualité en général. La plupart de ces épisodes sont déclarés comme des « maladresses sans conséquence » mais nous savons que de façon répétée, celles-ci peuvent en avoir. 

Les différents types de violences 

• Psychologiques (menaces, humiliations, harcèlement, discriminations, etc.). 
• Physiques (gifles, coups, blessures, étranglement, etc.).
• Conjugales (agressions, humiliations, viol).
• Sexuelles (abus et acte sexuel forcé, viol).
• Économiques et administratives (privation d’autonomie financière, confiscation des papiers d’identité).
• Médicales (violences obstétricales et gynécologiques, violences verbales, etc.).
• LGBTQI+phobies (mégenrage, hétéronormativité et cisnormativité des parcours de soins, outing, discriminations et invisibilité, etc.).

Les violences subies par les minorités genrées, sexuelles et sexuées ont des conséquences multiples sur la santé, d’où l’importance de les repérer.

Le repérage des violences

1. Créer un cadre sécurisant et confidentiel. 
2. Interroger la vie sentimentale, conjugale, la sexualité et les violences de façon systématique même en l’absence de signe d’alerte. « Avez-vous déjà été victime de violences au cours de votre vie ? »; « Avez-vous vécu des événements qui vous ont fait du mal ou qui continuent de vous faire du mal ? »; « Avez-vous déjà pu en parler à quelqu’un ? »; « Est-ce que cela a encore un impact dans votre vie ? »; « Souhaitez-vous en parler ? ». Si la personne demande pourquoi vous lui posez cette question : « Je pose cette question à tou∙te∙s les patient∙e∙s. Les violences influencent la santé globale d’une personne, c’est un élément important à connaître en tant que soignant∙e. »
3. Repérer les signes d’alerte. Santé mentale et physique détériorées  : Troubles psychologiques (dépression, troubles anxieux, troubles du sommeil, troubles alimentaires, troubles émotionnels, désorientation, repli sur soi…). Comportements addictifs.Troubles somatiques (symptômes chroniques inexpliqués, maladies chroniques déséquilibrées…). Santé sexuelle (comportements sexuels à risque, IST répétées, douleurs pelviennes chroniques, dyspareunies, grossesses non prévues et IVG…). Consultations itératives avec des plaintes vagues, multiples et inexpliquées. Évitement des soins.

L’accompagnement

1. Proposer une écoute bienveillante.
2. Valoriser la parole de la personne : « Merci de votre confiance » ; « Je vous crois. »
3. Rappeler la loi : « Les violences sexuelles / physiques / verbales / injures homophobes sont interdites et punies par la loi. »
4. Proposer de l’aide : « Comment puis-je vous aider ? » ; « Je peux vous aider si vous le souhaitez. »
5. Vérifier que la personne est en sécurité (en cas de danger immédiat pour la sécurité de la personne, contacter la police).
6. Respecter les choix de la personne.

Les outils

Attestations : un exemplaire à donner à la personne et un à laisser dans le dossier. N’a pas de valeur juridique mais permet d’attester des faits et/ou de consigner des déclarations pouvant être utilisées plus tard. Unité médico-judiciaire (UMJ) : accueil uniquement sur rendez-vous des victimes, après dépôt de plainte.

En cas de violences sexuelles

Orienter

Les centres psychotrauma.

L’accompagnement des jeunes des minorités genrées, sexuelles et sexuées s’avère différent de celui de leurs aîné·e·s, d’où l’importance de les rediriger vers les associations adaptées qui peuvent les soutenir et les accueillir avec bienveillance.

Données clés en santé

• Les jeunes hommes homosexuels se font moins dépister que leurs aînés (63,8 % des moins de 25 ans contre 83 à 92 % des plus de 25 ans). Or ils ont plus de risques d’être exposés aux IST. 
• D’un point de vue de la santé mentale, il y a plus de risque de suicide chez les jeunes des minorités genrées, sexuelles et sexuées que chez les personnes hétérosexuel·le·s et/ou cisgenres. 
• Il y a une surexposition aux violences intrafamiliales des personnes homosexuel·le·s et bisexuel·le·s, par rapport aux personnes hétérosexuel·le·s.
• Selon une étude du MAG Jeunes LGBT, 52,17 % des jeunes LGBT+ ont subi des violences scolaires. 

L’adolescence étant un moment de questionnement pour tous les jeunes, il est important d’apporter une attention particulière à l’écoute des jeunes des minorités genrées, sexuelles et sexuées.

Recommandations

Êtes-vous en droit de prévenir les parents si la personne est mineure ?

Non, vous ne devez pas prévenir les parents s’il s’agit d’une simple consultation. Tant qu’il n’y a pas d’intervention pratiquée ou de thérapeutique engagée. Le·la mineur·e a également le droit d’interdire à ses parents l’accès à son dossier médical ou même à son état de santé (loi du 4 mars 2002).

Comment assurer une meilleure confidentialité ?

Lorsqu’un·e mineur·e de moins de 16 ans vient consulter, il est préférable de le·la rediriger vers des institutions dans lesquelles il·elle n’aura pas à payer (hôpital, planning familial), pour éviter qu’il·elle utilise la carte Vitale de ses parents. Certain·e·s professionel·le·s de santé peuvent choisir de ne pas faire payer la consultation.

Et le dépistage ?

N’hésitez pas à aborder la question du dépistage comme outil de prévention. Vous pouvez recommander aux jeunes de garder un bon réflexe et de se faire dépister régulièrement, au moins tous les 3 mois s’ils ont une vie sexuelle active, sinon une fois par an au minimum.

Vers qui rediriger ?

Grey Pride regroupe plusieurs associations qui soutiennent et mettent en place des actions à destination des séniors issu·e·s des minorités genrées, sexuelles et sexuées, fragilisées par l’isolement et concernées par des problèmes de santé plus importants que les autres séniors.

Sur la région parisienne l’association organise des ateliers (informatiques, littéraires…), des consultations santé, des rencontres, des projets d’habitat partagé. Elle a mis en place une ligne d’écoute : 01 44 93 74 03 ouverte les mardis et jeudis de 16h à 18h. Vous retrouverez des informations utiles pour orienter les personnes, sur le site Internet de Grey Pride : www.greypride.fr